Alla Giunta Regionale del Veneto
SEGRETERIA PER LA SANITA'
San Polo 2514 - 30125 VENEZIA

RICERCA SANITARIA FINALIZZATA
ANNO 2012

AZIENDA Ulss/Ospedaliera/IRCCS PROPONENTE (art. 2 del Bando) ………............................................................................................................................………...........................
Indirizzo ...............................................................................................................................................................

c.a.p. ………..  Città …………………………………………………………………………………….. Prov. …………

C.F……………………………………………………..                                P. IVA……..............................................

Legale rappresentante dell'Az. ULSS / OSP. /IRCCS  ...........................................................………...................

Firma del Legale Rappresentante		.......................................……………….....................................

RESPONSABILE SCIENTIFICO DELLA RICERCA

COGNOME  E   NOME	                                                		LUOGO E DATA DI NASCITA

...............................................................		    		............................................………..............

RESIDENZA (Via, N° Civico, c.a.p.,Città, Prov.)			TELEFONO

..........................................................			    	abitaz. ……….....…...………....................

..........................................................			     	uff.: ………...............………..…............... 

CODICE FISCALE                                 		            			FAX 

......................................……….........			 	...………………………………………........

ENTE DI APPARTENENZA						STRUTTURA

...................................................................			……...........………………............................

QUALIFICA RIVESTITA NELL’ENTE DI APPARTENENZA 

...........................……………………………………………………….....................................……….................................................................................................................

AREA DI RICERCA

…………………………………………………………………………………………

SETTORE

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

TITOLO DELLA RICERCA

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

TEMPI PREVISTI PER LO SVOLGIMENTO DELLA RICERCA

1 ANNO				2 ANNI		 	ALTRO			

                                                                                       ( specificare durata – MAX 2 ANNI)

FINANZIAMENTO RICHIESTO

€. …………………………...................................................... (vedasi pag. 12*)

LUOGHI DOVE SI SVOLGERA' LA RICERCA

AZ. ULSS / AZ. OSPEDALIERA / IRCCS ……….............................        Sede ..................................…........

Struttura	....................................................................................................................................................

Responsabile della struttura (Unità Operativa Autonoma)	................................................………............

Firma del Responsabile Struttura		.....................................……………………….........................

Legale rappresentante dell'Az. ULSS / OSP. /IRCCS  ……….............................................………...................

Firma del Legale Rappresentante	……….................................................................……………….........

Indirizzo .........................................................................      C.F./P. IVA………………….................................

==================================================================== 

UNIVERSITA'				FACOLTA' DI 				SEDE

...................................		..............................................	 	……..................................................

Dipartimento	.................................................   Istituto	.....................................................................................

Direttore dell'Istituto o del Dipartimento	..................................................................................................

Firma Direttore Istituto		.................................…......................................................................................

Legale rappresentante (Rettore)		..............................................................................................................

Firma del Legale Rappresentante		..................................................................................................

Indirizzo  ..................................................................C.F./P. IVA…….................................................................

====================================================================

Altro	.............................................		Sede	............................……………….................................

Struttura	.....................................................................................................................................................

Responsabile della struttura	..........................................................................................................................

Firma del Responsabile Struttura		.........................................……………….................................

Legale rappresentante				………...................................................…………..................

Firma del Legale Rappresentante		..........................................………….......................................

Indirizzo  ....................................................................... C.F./P. IVA…............................................................... 

COLLABORATORI DELLA RICERCA

COGNOME e NOME	TITOLO
DI STUDIO (1)	ENTE DI APPARTENENZA E QUALIFICA RIVESTITA	FUNZIONE SVOLTA AI
FINI DELLA RICERCA (2)	FIRMA IN ORIGINALE	

					

					

					

					

					

(1) laurea in, laureando/diplomato in
(2) ricercatore, tecnico addetto al laboratorio, etc.

PRESUPPOSTI SCIENTIFICI E SANITARI DEL PROGETTO DI RICERCA ED EVENTUALI DATI PRELIMINARI

OBIETTIVI

MATERIALI E METODI (descrizione dettagliata in relazione alla ripartizione dei costi)

MODALITA' E TEMPI DI ESECUZIONE

RISULTATI PREVEDIBILI E POSSIBILI RICADUTE PER IL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

CURRICULUM RESPONSABILE SCIENTIFICO ED ELENCO PUBBLICAZIONI ULTIMO TRIENNIO (max 8)

RIPARTIZIONE DEI COSTI E PREVENTIVO

ART. 9 - Modalità di spesa del finanziamento 
La Giunta regionale si riserva di accertare in qualsiasi momento il corretto impiego  delle somme erogate e lo stato di avanzamento della ricerca. A tal fine, si specificano di seguito le modalità con le quali i Responsabili scientifici dei progetti di Ricerca dovranno predisporre l’utilizzo del finanziamento ricevuto.

Il finanziamento erogato deve servire esclusivamente allo svolgimento della ricerca e deve essere utilizzato secondo la ripartizione dei costi indicata nel progetto approvato dalla Giunta Regionale.
Sono ammessi cambiamenti del piano di spesa, indispensabili per il miglior utilizzo delle somme assegnate, purché rientranti nella tipologia delle voci di spesa autorizzate dalla Regione. In caso di finanziamento inferiore a quello richiesto, il responsabile scientifico potrà utilizzarlo in maniera proporzionale per le singole voci indicate nel piano di spesa, oppure utilizzarlo interamente per una singola voce, ad esclusione della voce “Partecipazione e/o organizzazione congressi” la quale dovrà rispettare ciascuno dei due seguenti vincoli:
a) non può mai essere superiore al 5% del finanziamento concesso
b) non potrà mai superare il valore di € 20.000,00.
Ogni variazione del piano di spesa iniziale dovrà essere concordata fra responsabile scientifico ed azienda proponente  e successivamente comunicata alla Regione.
Il responsabile scientifico e il personale collaboratore della ricerca dipendente o convenzionato con strutture pubbliche non potranno percepire alcun compenso per lo svolgimento della ricerca; non saranno ammesse spese per la gestione amministrativo-contabile della ricerca e di tipo assistenziale della ricerca, effettuata dall’ente cui viene erogato il finanziamento.

L'eventuale organizzazione di congressi e/o partecipazione agli stessi, deve avvenire entro il termine di durata della ricerca.
Qualora la ricerca sanitaria finalizzata preveda lo sviluppo di un programma software è opportuno che l’Azienda proponente la ricerca stipuli un contratto con la ditta informatica in cui acquista le sorgenti del programma stesso.
Tutte le spese sostenute per la ricerca dovranno essere riassunte (indicando anche gli estremi dei documenti giustificativi) nel rendiconto finanziario analitico predisposto, a conclusione della ricerca, dalla struttura cui è stato erogato il finanziamento, la quale dovrà approvarlo con proprio provvedimento ed è direttamente responsabile della gestione amministrativo contabile del finanziamento.

PREVENTIVO

a) 	Materiale inventariabile 
	1) …………………………..
	2) …………………………..
	………………………………
	Totale categoria a)							€. ………………….
b)	Spese varie attinenti la Ricerca e Materiale di consumo 				
	1) …………………………..
	2) ………………………….
	…………………………………
	Totale	categoria b)							€. ………………….
c)	Collaboratori non dipendenti o non convenzionati
	con strutture pubbliche							€. ………………….
d)	Partecipazioni e/o organizzazione congressi				€. ………………….

*FINANZIAMENTO REGIONALE RICHIESTO			€. ………………….

	Co-finanziamento di …………………………..
(vedasi documentazione allegata)					€ …….…………..…

	COSTO TOTALE DELLA RICERCA
	(pari al FINANZIAMENTO REGIONALE RICHIESTO
 più l’eventuale co-finanziamento)		 			€ ……………………

Autorizza la Regione Veneto alla pubblicazione nel BUR dei propri dati personali.

Data ............................ 					

Firma del Responsabile Scientifico
							………………........................................................

Si informa altresì che il trattamento dei dati relativi ai candidati è effettuato dagli uffici regionali competenti per le finalità previste dalla LR 5/2001. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. I dati non sono oggetto di comunicazione o di diffusione salvo i casi di cui agli artt. 18 e 19 del D. Lgs. 196/03. Gli interessati godono dei diritti previsti dal Titolo II, Parte I del D. Lgs. 196/03.