“MODELLO DI RENDICONTAZIONE” 

Alla Regione del Veneto
				Direzione Beni Attività Culturali e Sport
				Unità Organizzativa Sport
Cannaregio, 168
30121 VENEZIA

Oggetto: Contributo di Euro       concesso a favore del Progetto “Integralmente Sport-Cultura, motivare all’attività paralimpica”. Anno 2017. Rendicontazione delle spese sostenute e dell’attività svolta.      
L.R. 11 maggio 2015, n. 8, art. 15.  DGR n. 773 del 29 maggio 2017.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il sottoscritto       nato a        il   /  /     
legale rappresentante del        
con sede in via       n.       cap      
comune di        provincia  di       
n. telefonico della sede       N. fax della sede      
e-mail       pec      
codice fiscale dell’ente       Partita IVA      
eventuale recapito diverso dalla sede       
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ai fini dell’erogazione del contributo di cui all’oggetto, in nome e per conto dell’Ente che rappresenta,

D I C H I A R A

1)	che l’iniziativa in oggetto per la quale è stato concesso  il contributo regionale si è regolarmente svolta dal    /  /     al   /  /    , secondo le modalità e le partecipazioni programmate;
2)	che per l'organizzazione dell'iniziativa ha sostenuto le seguenti spese:

Tipologia di spesa
	
Importo Euro	
Affitto ed allestimento spazi, locali, strutture o impianti sportivi	0,00	
Spese generali (cancelleria, telefoniche, etc.)	0,00	
Acquisto e/o noleggio di attrezzature e/o strumentazioni sportive	0,00	
Servizi assicurativi (limitatamente al periodo di svolgimento del progetto)	0,00	
Prestazioni professionali da parte di personale sanitario	0,00	
Rimborsi spese a tecnici e testimonial	0,00	
Trasporti alunni e personale addetto	0,00	
Materiale promozionale	0,00	
Materiale per premiazioni	0,00	
Altro (specificare:     )	0,00	
Totale	   0,00	
(Per il corretto funzionamento della tabella, tutti i campi “importo” devono essere compilati anche se pari a zero; es. 0,00)  

3)	che tutti i documenti giustificativi relativi al totale complessivo della spesa sostenuta sopra dichiarata, sono conservati in originale presso       a disposizione per eventuali richieste, verifiche e controlli e che gli stessi non saranno utilizzati per ottenere altri finanziamenti regionali;
4)	che, in relazione alle somme pagate a titolo di compensi e/o rimborsi spese, ha ottemperato agli obblighi di natura previdenziale e fiscale, e che, alla data odierna, le fatture giustificative delle spese sostenute sono state interamente pagate; in relazione a quanto dichiarato esonera la Regione da ogni responsabilità a livello fiscale, amministrativo e penale, qualora quanto dichiarato non dovesse corrispondere al vero per diversa imposizione successivamente accertata dai competenti Uffici Fiscali;
5)	che relativamente alle fatture giustificative delle spese sostenute     (indicare  l’opzione che interessa) stata operata la relativa detrazione IVA ai sensi del D.P.R. n. 633/1972 e, nel caso in cui essa sia stata operata, tali fatture, ai fini della rendicontazione, sono state considerate solo per l'importo dell'imponibile; in relazione a quanto dichiarato esonera la Regione  da ogni responsabilità a livello fiscale, amministrativo e penale, qualora quanto dichiarato non dovesse corrispondere al vero per diversa imposizione successivamente accertata dai competenti Uffici Fiscali; 
6)	che la documentazione citata nella sotto riportata tabella ed allegata in fotocopia alla presente dichiarazione, si riferisce alla realizzazione dell’iniziativa in oggetto ed è conforme agli originali citati al punto 3;

Numero progressivo dei documenti allegati	Denominazione del soggetto che ha emesso il documento	Codice fiscale del soggetto che ha emesso il documento  	Oggetto della spesa 	Importo Euro
(*)	
1	     	     	     	0,00	
2	     	     	     	0,00	
3	     	     	     	0,00	
4	     	     	     	0,00	
5	     	     	     	0,00	
6	     	     	     	0,00	
7	     	     	     	0,00	
8	     	     	     	0,00	
9	     	     	     	0,00	
10	     	     	     	0,00	
11	     	     	     	0,00	
12	     	     	     	0,00	
13	     	     	     	0,00	
14	     	     	     	0,00	
15	     	     	     	0,00	
16	     	     	     	0,00	
17	     	     	     	0,00	
	Totale 	   0,00	
(Per il corretto funzionamento della tabella, tutti i campi “importo” devono essere compilati anche se pari a zero; es. 0,00)  

(*) in caso detrazione IVA ai sensi del D.P.R. n. 633/1972 (se è stato selezionato E’ al precedente punto 5), esporre l’importo al netto dell’IVA.   

7)	che, in riferimento all’iniziativa sopra menzionata, ha riscosso le seguenti somme:

Causale	Importo Euro	
1	     	0,00	
2	     	0,00	
3	     	0,00	
4	     	0,00	
5	     	0,00	
	TOTALE	   0,00	
(Per il corretto funzionamento della tabella, tutti i campi “importo” devono essere compilati anche se pari a zero; es. 0,00)  
		
In caso di entrate preventivate (dichiarate sul modello di domanda), ma poi non realizzate o realizzate in misura inferiore, dovrà essere fornita adeguata motivazione sul quadro “Relazione”. 
								
8)	Dichiara infine:
•	di essere consapevole delle responsabilità civili e/o penali conseguenti ad eventuali dichiarazioni mendaci di cui agli artt. 56 e 604/bis del Codice Penale;
•	di essere a conoscenza che la mancata sottoscrizione della dichiarazione o la mancata presentazione di copia del documento di identità in corso di validità del dichiarante, comporterà la  revoca del contributo per non validità della dichiarazione resa;
•	di aver preso visione dei criteri di rendicontazione indicati al punto 12 “Rendicontazione ed erogazione del contributo” del bando approvato con DGR n. 773/2017;
•	di essere informato, ai sensi e  per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 “Informativa sul trattamento dei dati personali”, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; che i dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche, e non saranno comunicati ad altri soggetti; che il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale mancato conferimento degli stessi comporterà l’impossibilità di procedere alla liquidazione del contributo concesso; che il titolare del trattamento è: Regione del Veneto - Giunta Regionale, e il responsabile del trattamento è il Direttore della Direzione Beni  Attività Culturali e Sport; che come noto, all’interessato competono tutti i diritti previsti dall'articolo 7 del D.Lgs. n.196/2003: potrà quindi chiedere al responsabile del trattamento la correzione e l’integrazione dei propri dati e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.
9)	ai fini della liquidazione si allega: scheda dati anagrafici (mod. 3.1/2012), scheda posizione fiscale (mod. 4.1/2010), fotocopia di un documento di identità valido del sottoscrittore.

RELAZIONE ILLUSTRATIVA DELL’ATTIVITA’ SVOLTA (modalità di svolgimento, risultati raggiunti rispetto agli obiettivi prefissati, successo riscosso e partecipazioni registrate)	
Aspetti generali  
     

Istituti scolastici che compongono la rete
Nr.	
Denominazione istituto scolastico	
Comune 	
Provincia	

1	
     	
     	
     	

2	
     	
     	
     	

3	
     	
     	
     	

4	
     	
     	
     	

5	
     	
     	
     	

6	
     	
     	
     	

7	
     	
     	
     	

8	
     	
     	
     	

9	
     	
     	
     	

10	
     	
     	
     	

11	
     	
     	
     	

12	
     	
     	
     	

13	
     	
     	
     	

14	
     	
     	
     	

15	
     	
     	
     	

Enti esterni coinvolti 
Nr.	
Denominazione Ente o associazione sportiva	
Attività di coinvolgimento	

1	
     	
     	

2	
     	
     	

3	
     	
     	

4	
     	
     	

5	
     	
     	

6	
     	
     	

7	
     	
     	

8	
     	
     	

9	
     	
     	

10	
     	
     	

Risorse umane
Tipologia	
Nr.	

Diplomati ISEF	
     	

Laureati in scienze motorie	
     	

Insegnanti di sostegno	
     	

Tecnici CIP	
     	

Tecnici di federazioni riconosciute dal CIP 	
     	

Operatori di professionalità varie	
     	

Altro (     )	
     	

Totale	
     	

Metodologie utilizzate
Tipologia	
Selezione	

Lezioni frontali teoriche pratiche	
     	

Attività pratiche	
     	

Lavori di gruppo	
     	

Giochi di squadra	
     	

Tutoring tra alunni 	
     	

Formazione operatori	
     	

Organizzazione di  manifestazioni sportive	
     	

Partecipazione a manifestazioni sportive	
     	

Evento finale	
     	

Altro (     )	
     	

Attività realizzate 
Disciplina Sportiva	
Descrizione delle attività (*)	
Periodo di svolgimento	
Date di svolgimento	
n. alunni coinvolti	
di cui n. alunni disabili	

     	
     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	
     	
     	

	
	
Totale	
     	
     	

(*) Indicare l’attività svolta facendo riferimento alla metodologia utilizzata

Risultati raggiunti
     

Note
     

	

 Data   /  /     	 		                                                Timbro	___________________________________________
							              Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

A cura dell’Ufficio Regionale:

DA COMPILARE SOLAMENTE IN CASO DI CONSEGNA A MANO DIRETTAMENTE PRESSO GLI 
UFFICI REGIONALI: (ai sensi del DPR 445/2000 art. 38, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato 
alla presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata alla Regione Veneto unitamente a 
copia di un documento di identità del dichiarante).

Attesto che la sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà è avvenuta in mia presenza previa identificazione di ________________________________  mediante il seguente documento di identità personale _____________________________n°__________________________________    
Luogo  e Data  __________________                                               Firma del dipendente  ____________________